强基层，在务实中朝着理想前进

  分级诊疗成功之日，就是医改成功之时。循着这句论断，卫生健康工作步履不懈，以强基层为方向，持续夯实分级诊疗工作的基础，在务实中朝着理想前进。近期，在本报的报道呈现上，既有由健康报社、河南省卫生健康委主办的2024年基层卫生健康发展与传播大会暨基层卫生重点工作经验交流会在河南省郑州市召开的新闻，也有湖北省全面提升县乡村医卫服务质量、贵州省今年招录313名本科订单定向医学生、河南省瞄准“五个突出”建强乡村医卫体系等方面的实在操作。
  在描述现状时，国家卫生健康委基层卫生健康司新近也表态，通过近些年的持续建设，基层卫生事业顶层设计更加完善，基层医疗卫生服务能力稳步提升，人才队伍更加壮大、稳定，服务数量保持回升，基层服务持续优化，基层治理持续增效。
  2009年，新一轮医改启动。在国家、地方各项政策推动下，强基层逐步从共识演化为现实。2016年召开的全国卫生与健康大会明确了新时代党的卫生与健康工作方针，“以基层为重点”是开头句，显示这项工作的基础性、支撑性作用。
  整体而言，历经拼搏，我国基层卫生健康工作取得了诊疗量、总床位数、卫生人员数量、学历层次、从医资质、服务条件、社会认可度均实现提升的成效。与之对应，老百姓的就医可及性、能获得的健康保障也实现大幅提升。无数例子证明，新一轮医改极大提升了中国人民的健康福祉，在防止因病致贫、因病返贫上发挥了极其重要的作用，为中国式现代化往前持续迈进提供了坚实的基础。
  在改革发展的过程中，人员强化培训、信息化建设、远程医疗等工作赋能基层医疗卫生机构进一步发展。多年来，国家投入了巨量资金，用于体系建设和完善，并通过地方配套资金投入，将其转化为看得见的硬件设施改善。在政策力推之下，国内很多县域当前均已上马医共体建设，整合机构、资源、服务，逐步承担起农村三级医疗卫生服务体系的重任。可以总结为：从框架上看，体系完整、脉络清晰、目标明确；从实际运行看，改革力度不一、进展程度不一、认识不一；从外部条件看，重视加强、保障加码、政策优化；从改革难点看，有效激励如何实现、资源整合如何高效、部门协同如何精准等，均是医共体需要持续解题的方向。
  在医改导向下，各地对基层医疗卫生机构的人员经费投入逐步到位，表现为全额保障有编制人员的工资收入、强化村医的激励保障、强调基本公共卫生服务经费对村医的分配等。但也要看到，在政府保障力度逐步加大的情况下，基层医疗卫生机构的发展在一些地区，与分级诊疗的要求仍有距离。
  当前，各地普遍反映，基层最大的难点就是招聘不到急需的医学人才。大城市的社区卫生服务中心通过给予落户、高薪酬等条件可以招到医学研究生，但其他地方的基层医疗卫生机构招聘一名本科医学毕业生有时还有难度，甚至不得不保留着县级医院招聘本科生、卫生院用大专生、村医主要由中专生或经医学短期培训后的初高中生补充的人力格局，与当前经济社会发展不相适应，长远发展潜力受限。究其原因，在于职业发展空间有限、收入待遇相对医院较低、大城市吸引力强等因素。
  县域内医疗卫生机构强不强，还取决于工作付出与所得之间有没有建立正向的反馈。比如，家庭医生签约服务做实做深，势必要付出大量的劳动，一些地方缺乏合理的激励保障机制，资金来源仍为基本公共卫生服务经费；一些地方现有医疗服务价格调整有待深化，出诊、基础护理、老年人照护等工作的价值体现甚至比不上家政服务，工作认同感也就更多通过精神激励来维持。
  针对以上问题多年探索之后，形成的改革发展经验有些已上升为政策，具有很强的针对性。如去年中办、国办印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，国家卫生健康委等部门提出建设县域巡回医疗和派驻服务机制等，立足经济社会发展，坚持因地制宜、与时俱进的原则，给出了基层改革的目标、方法、路径，对深化基层改革意义深远，重在强化考核，抓好落实。
  同时，也有专家建议，针对我国东中西部发展不均衡、资源配置不均衡的情况，相关顶层设计要给出弹性空间，在创新完善地方政府健康绩效考核办法、强化目标考核的同时赋予地方更多的自主权，允许各地探索适合自身条件的发展路径，动态应对经济社会发展变化。如东部地区因交通便利带来的前往医院时间缩短，相关考核不应对基层就诊率强化要求。
  从统计数据看，我国县域内人口的绝对数量庞大。但要注意到，乡村常住人口的结构问题，即青壮年人口因为涌入城镇而占比持续减少，老人、孩子、各种慢性疾病患者、身体残疾人员等“搬不动”的人群，更需要在基层得到呵护。
  这提示，在乡村面貌发生巨大改变的当下，急切需要对原有的三级服务网络进行调整和完善，按照“健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系”的总体要求，通过资源统筹、人才培养、机制改革、模式转变等改革，以务实之举，更好地满足乡村地区居民的健康需求。