高值技术“一用就亏”医院怎么办

  在支付方式改革持续深化的背景下，按病组（DRG）付费已成为医院运营与管理面临的核心课题之一。浙江大学医学院附属邵逸夫医院在医保管理中始终坚持问题导向与系统思维，积极探索在DRG框架下实现医疗质量、学科水平与运营效率的共同提升。

抓住改革本质助力创新

  DRG支付方式改革对医院传统的粗放管理和规模扩张型发展模式带来了根本性挑战。DRG支付方式改革的本质是推动医疗行为更加合理与高效，关键在于医院管理能否在控费与创新之间找到科学的发力点。

  一个典型案例来自医院心内科电生理团队。2021年上半年，该团队因广泛使用高值耗材“心腔内超声导管（ICE导管）”，在DRG结算时面临约500万元的亏损。该导管单价高达1.78万元，加上手术费用，单例成本超过DRG支付上限。当时，不少医院因“一用就亏”而选择停用。然而，医院经过深入调研发现，ICE导管的临床价值显著。它使手术无需在DSA（数字减影血管造影）下进行，避免了医生和患者受到辐射损伤，缩短了术前检查时间，患者也无需承受痛苦的经食道超声操作。为此，医院并未简单叫停使用该耗材，而是协同临床科室开展多项工作。一是积极向药械采购部门争取政策支持，通过集采推动其价格大幅下降；二是由院领导出面与厂家谈判，通过捆绑使用其他耗材等“组合拳”方式，间接降低整体操作成本；三是建立科室内部合理使用药械考评机制，每月进行数据分析与反馈，引导医生精准诊疗。2022年，该团队ICE导管使用量不降反增；2024年，随着集采政策落地，该病组已实现扭亏为盈。此外，该团队基于此项技术积累，于2023年牵头发布了“无射线导管消融专家共识”，并推动了心律失常中心建设。这说明，医保管理者不能沦为简单的“费用卡控方”，而应成为新技术稳健开展的“护航者”。

引导医疗行为向优劳优得转型

  DRG支付下，如何通过绩效“指挥棒”引导医务人员主动适应改革、优化行为，是医院管理的另一大考验。医院的绩效方案由医保办联合财务、医务、质管等部门共同设计。医保办主导落实，以增强其与DRG数据管理的协同性。医院在绩效改革中，落实优劳优得理念，旨在建立一套科学、精准、正向的激励体系。该体系方案核心围绕以下几个维度展开。

  明确药耗管控目标，但不过度干预临床决策。医保办将医院各DRG病组的平均药耗指标测算后明确告知临床科室，让医生清楚知晓在收治某类病种时，药耗的合理费用空间是多少。具体药品、耗材使用的合理性、必要性，由药学部和临床科室作出专业判断，医保办提供费用框架指导。

  建立差异化的倍率激励区间。根据浙江省DRG支付规则，医院经过多部门讨论，重点鼓励费用控制在0.8~ 1.0倍率的病例，引导科室将资源消耗控制在合理水平。同时，为鼓励收治疑难重症病例，医院对平均权重大于等于2的病组提高奖励系数，避免医生因绩效原因拒收重症患者。

  设置绩效“保护阀”与激励导向。费用倍率大于等于4的超常病例（多为急诊、危重患者），将从绩效考核范围中被剔除，消除科室收治此类患者的后顾之忧。绩效发放以主诊医师为单元，由其自主决定团队内部分配方案，充分尊重临床一线的管理自主权，并将激励责任直接落实到诊疗决策者身上。

  创新平台科室绩效管理。DRG管理离不开手术室、麻醉科、病理科等平台科室的协同。比如，医院为麻醉科设定了与其相关的DRG病组药耗管控指标，并将其纳入绩效体系。改革后，麻醉科医生主动优化麻醉方案、选择性价比更高的药品耗材，与外科团队形成了管理合力。新绩效方案运行以来，成效显著。医生从最初对指标感到困惑，转变为主动关注自身数据并寻求改进。扣罚金额高的医生通过后续的努力进行弥补，整体DRG结余情况自2024年下半年起持续改善，实现了从“要我做”到“我要做”的转变。

以计划管理保障学科发展

  单价超过10万元的超高值耗材在DRG支付下，矛盾尤为突出。若完全放开使用，可能给医院带来巨额亏损；若一味限制使用，又会扼杀心脏介入术等前沿技术的发展。为此，医院建立了“超高值耗材年度计划管理制度”，变被动审批为主动统筹。

  具体而言，医院要求各科室在每年年末申报下一年度单价10万元以上耗材的使用计划。医务部门首先评审其是否符合医院学科发展战略。医保办则负责测算该耗材在相关DRG病组中的预期盈亏。通过评审后，医院与科室签订管理承诺书，科室需通过优化其他病组的成本效益，来整体填补超高值耗材可能造成的亏损。耗材被纳入年度计划后，临床医生在使用时无需再临时申请，流程得以简化。

  例如，心脏瓣膜介入手术单例病例DRG亏损预计为7万元。在实行计划管理前，科室临时申请存在无序性。计划管理后，瓣膜中心在获批的额度内可稳步开展手术，同时通过降低其他心脏介入耗材成本等方式，跨病组平衡整体盈亏。此举既保障了前沿技术的应用，又将财务风险限制在可知、可控的范围内。

  DRG支付方式改革不是医院发展的“紧箍咒”，而是倒逼医院走向内涵式、精细化发展的“催化剂”。通过在临床价值与费用控制间寻求共赢路径、构建以优劳优得为核心的智能绩效体系、对超高值耗材实行战略性的计划管理，医院不仅有效应对了医保支付方式改革的冲击，更激发了科室创新活力，促进了重点学科建设。

  数据显示，医院2024年已实现整体收支结余，医疗技术能力、科研产出与社会服务影响力同步提升。这证明，科学的医保管理能够与医院高质量发展同频共振。未来，医院将继续深化以DRG付费为核心的运营管理改革，探索“三医”协同发展的可行路径，为居民提供更优质、更高效、更可及的医疗服务。